약제 급여 관리 시장 규모 및 점유율 분석 – 성장 동향 및 전망 (2026-2031)

의약품 급여 관리(PBM) 시장 개요: 상세 분석 (2026-2031)

# 1. 시장 개요 및 전망

의약품 급여 관리(PBM) 시장은 2025년 6,575억 1천만 달러에서 2026년 6,924억 7천만 달러로 성장할 것으로 예상되며, 2026년부터 2031년까지 연평균 성장률(CAGR) 5.32%를 기록하며 2031년에는 8,971억 6천만 달러에 이를 것으로 전망됩니다. 이러한 성장은 처방약 지출 증가, 전문의약품 활용 급증, 고용주들의 급여 계약 심사 강화, 그리고 청구 및 사전 승인 워크플로우를 간소화하는 기술 투자 등에 의해 견인되고 있습니다.

지역별로는 북미가 46.3%의 매출 점유율로 PBM 시장을 선도하고 있으며, 아시아 태평양 지역은 중국과 인도의 보장 범위 확대로 가장 빠른 성장을 보이고 있습니다. 시장 집중도는 높은 수준을 유지하고 있으며, 수직 통합된 PBM 기업들이 구매력을 통합하면서 경쟁 강도는 여전히 높지만, 투명성을 강조하는 신규 기업들이 리베이트 중심 모델에 도전하고 있습니다.

# 2. 핵심 보고서 요약

* 서비스별: 전문 약국 서비스가 2025년 매출의 33.42%를 차지하며 선두를 달렸고, 청구 처리 및 심사는 2031년까지 7.12%의 연평균 성장률을 기록할 것으로 예상됩니다.
* 비즈니스 모델별: 고용주 후원 프로그램이 2025년 PBM 시장 점유율의 45.25%를 차지했으며, 정부 건강 프로그램은 2031년까지 6.45%의 연평균 성장률로 가장 빠르게 성장할 것으로 전망됩니다.
* 최종 사용자별: PBM 기관과 소매 약국이 2025년 전체 시장의 75.00%를 공동으로 점유했으며, 우편 주문 약국은 2031년까지 7.78%의 연평균 성장률로 가장 빠르게 성장할 것으로 예상됩니다.
* 지역별: 북미가 2025년 45.88%로 시장을 지배했으며, 아시아 태평양 지역은 7.29%의 연평균 성장률을 기록하며 2031년까지 1,598억 6천만 달러 규모로 성장할 것으로 예측됩니다.

# 3. 글로벌 PBM 시장 동향 및 통찰

3.1. 성장 동력 (Drivers)

* 처방약 지출 및 치료 복잡성 증가: 2025년 병원 의약품 지출의 54%를 전문의약품이 차지하며, 임상 전문성과 활용 통제를 통합하는 PBM 모델의 필요성이 커지고 있습니다. GLP-1 작용제와 같은 신약의 인기는 엄격한 처방집 규칙과 단계별 치료 편집을 요구하며, PBM은 고급 분석을 통해 치료 계획을 조정하고 비용 효율성을 높이는 데 기여합니다.
* 공공 및 민간 건강 보험 적용 범위 확대: 메디케어 파트 D의 본인 부담 상한제(2025년부터 2,000달러)와 상업 고용주들의 PBM 파트너 재검토 움직임이 시장 성장을 촉진합니다. 인도의 아유슈만 바라트(Ayushman Bharat)와 중국의 도시 근로자 보험 가입자 증가 또한 지역적 성장을 견인합니다.
* 가치 기반 및 성과 연동형 약국 급여로의 전환: 2025년까지 경영진의 54%가 성과 기반 계약이 50% 이상 증가할 것으로 예상합니다. PBM은 예측 분석을 통해 위험 계층을 분류하고, 복약 순응도를 개선하며, 실제 임상 증거를 활용하여 가치 기반 가격 책정 및 공유 절감 메커니즘을 구현합니다.
* PBM 운영의 디지털 전환 및 워크플로우 자동화: 2025년 건강 분야 리더의 77%가 인공지능을 최우선 기술로 꼽습니다. 클라우드 기반 청구 엔진은 사전 승인 속도를 높이고 사기를 방지하며, Capital Rx의 Judi Health 플랫폼과 같은 통합 솔루션은 의료 및 약국 청구 데이터를 통합하여 총 치료 비용을 절감합니다. 이러한 발전은 청구 처리 서비스의 7.5% CAGR을 뒷받침합니다.
* 비용 투명성 및 패스스루(Pass-through) 가격 모델에 대한 수요 증가: 고용주와 소비자들이 의약품 비용의 투명성을 요구하면서, 리베이트를 보험료 인하에 직접 반영하는 패스스루 모델에 대한 관심이 높아지고 있습니다.
* 의약품 공급망 전반의 통합 및 수직 계열화: 주요 PBM 기업들의 수직 통합은 구매력을 강화하고 시장 지배력을 높이는 요인으로 작용합니다.

3.2. 제약 요인 (Restraints)

* 입법 및 규제 감시 강화: 2025년 회기 동안 주 의회에서 스프레드 프라이싱 금지 및 감사 권한을 다루는 34개의 PBM 관련 법안이 발의되었습니다. FTC의 보고서는 주요 PBM 3사가 2017년부터 2022년까지 전문 제네릭 의약품에서 73억 달러의 초과 마진을 취했다고 주장하며, 이는 PBM의 마진을 축소하고 인수 합병을 둔화시킬 수 있습니다.
* 바이오시밀러 및 제네릭 경쟁으로 인한 리베이트 경제학 약화: 2025년 휴미라 바이오시밀러의 등장으로 PBM 수익의 기반이 되는 리베이트 풀이 감소하고 있습니다. 메디케어의 가격 협상 권한은 고가 치료제에 대한 리베이트 영향력을 제한하며, CVS Health의 CostVantage와 같은 패스스루 모델은 리베이트 의존도를 낮추고 PBM이 임상 프로그램, 데이터 분석 등 대체 수익원을 모색하도록 강요합니다.
* 독립 약국/DIR 개혁으로 인한 소송 및 마진 압박: 독립 약국에 대한 직접 및 간접 보수(DIR) 수수료 개혁은 PBM의 마진에 압박을 가하고 소송 위험을 증가시킵니다.
* 고급 분석을 제한하는 데이터 프라이버시 및 상호 운용성 장벽: 데이터 프라이버시 규제와 시스템 간 상호 운용성 부족은 PBM이 고급 분석을 통해 효율성을 극대화하는 데 제약이 됩니다.

# 4. 세그먼트 분석

4.1. 서비스별

* 전문 약국 서비스: 2025년 매출의 33.42%를 차지하며, 종양학 및 희귀 질환 치료에 사용되는 복잡한 생물학적 제제의 확산에 따라 통합된 치료팀, 콜드체인 물류, 복약 순응도 코칭 등이 중요합니다.
* 청구 처리 및 심사: AI 기반 청구 엔진과 Capital Rx의 Judi Health™와 같은 클라우드 네이티브 플랫폼에 힘입어 2031년까지 7.12%의 연평균 성장률이 예상됩니다.
* 의약품 처방집 관리: 가격 등급에서 실제 임상 증거와 환자 보고 지표를 중요하게 평가하는 성과 중심의 스코어카드로 전환되고 있습니다.
* 급여 계획 설계 및 상담: 고용주들이 코페이 최대화 프로그램 및 GLP-1 보장 제외 등을 평가하는 데 도움을 주며, 투명한 패스스루 계약의 채택을 지원합니다.

4.2. 비즈니스 모델별

* 고용주 후원 프로그램: 2025년 45.25%의 시장 점유율을 기록하며 미국 의료 시스템에서 중요한 역할을 합니다. 의약품 인플레이션에 대한 경영진의 관심이 높아지면서 패스스루 가격 책정, 처방집 제외, 가치 기반 보증에 대한 수요가 증가하고 있습니다.
* 정부 건강 프로그램: 메디케어 파트 D의 본인 부담 상한제 및 메디케이드 확장으로 6.45%의 연평균 성장률이 예상됩니다.
* 상업 건강 보험 관리: PBM이 다양한 보험 상품의 급여 규칙을 조율해야 하는 복잡성을 가집니다.
* 소비자 직접 할인 카드 프로그램: Mark Cuban의 Cost Plus Movement와 같은 투명한 현금 가격 모델이 시장에 영향을 미치며, 기존 기업들이 급여 설계를 현대화하도록 유도합니다.

4.3. 최종 사용자별

* PBM 기관 및 소매 약국: 2025년 조제 매출의 75.00%를 공동으로 점유하며, 견고한 매장 네트워크와 수직 통합된 소유 구조를 반영합니다.
* 우편 주문 약국: 만성 질환 관리 및 메디케어의 90일 공급 인센티브와 맞물려 7.78%의 연평균 성장률로 가장 빠르게 성장할 것으로 예상됩니다. FTC 분석에 따르면 PBM 소유 우편 약국은 특정 종양학 제품에 대해 독립 약국보다 최대 200배 높은 보상을 받아 정책 논쟁을 심화시키고 있습니다.
* 병원 시스템: 주입 마진 확보 및 가치 기반 번들 조정을 위해 전문 약국 인증을 추구합니다.
* 원격 의료 기업: 가상 처방과 자동 조제 센터를 결합하여 접근성을 확대하고 PBM 시장의 옴니채널 방향을 강화합니다.

# 5. 지역 분석

* 북미: 2025년 매출의 45.88%를 차지하며 시장을 선도합니다. 미국의 높은 의약품 지출과 PBM 침투율이 주효합니다. 2024년 170개 주 법안 발의와 인플레이션 감축법(IRA) 조항은 PBM 시장 내 계약 재작성 및 리베이트 흐름 변화를 촉발하고 있습니다.
* 아시아 태평양: 전 세계에서 가장 빠른 7.29%의 연평균 성장률이 예상됩니다. 중국은 만성 질환 유병률 증가와 의약품 조달 중앙화 정책으로 2031년까지 1,598억 6천만 달러에 이를 것으로 전망됩니다. 인도는 생산 연계 인센티브 제도와 제네릭 약국 확대로 성장합니다. 일본은 바이오 제약 R&D 및 가치 기반 보상에 중점을 두어 PBM 유사 서비스의 범위를 확대할 수 있습니다.
* 유럽: 참조 가격 책정 규칙 및 HTA(Health Technology Assessment) 프레임워크 하에 상당한 시장 규모를 유지합니다. 독일의 AMNOG 협상 및 영국의 자발적 브랜드 의약품 가격 책정 제도는 PBM이 정가 할인 외에 비용 상쇄 효과를 입증하도록 요구합니다.
* 중동 및 아프리카, 남미: 의무 건강 보험 모델 도입으로 수요가 가속화되고 있습니다. 브라질의 고가 의약품 통합 조달은 중앙 집중식 급여 관리에 대한 지역적 수요를 보여줍니다.

# 6. 경쟁 환경

PBM 시장은 CVS Caremark, Express Scripts, OptumRx가 2024년 미국 청구의 약 80%를 처리하며 매우 높은 집중도를 보입니다. 이들 PBM은 보험사 및 소매/우편 약국과 수직 통합되어 협상력을 강화하지만, 이해 상충 우려를 제기합니다. 미국 의사 협회(AMA)는 상위 2개 PBM이 처방전의 80-90%를 처리하는 시장에서 잠재적인 반경쟁적 위험을 지적했습니다.

주요 기업들은 규모의 경제, 전문의약품 네트워크 통제, 예측적 복약 순응도 개입을 위한 데이터 레이크 투자에 중점을 둡니다. CVS는 TrueCost 스위트의 성공을 보고했으며, Express Scripts는 디지털 약국 채널을, OptumRx는 행동 건강 데이터셋을 통합하여 의약품 안전성을 개선하고 있습니다.

Capital Rx, SmithRx, Navitus와 같은 도전적인 PBM들은 투명한 네트워크 가격 책정 및 낮은 고정 수수료를 통해 점유율을 확보하고 있습니다. Capital Rx의 NADAC(National Average Drug Acquisition Cost) 지수는 고객 인보이스와 취득 비용을 일치시키는 청산소 모델을 통해 지역 블루스 플랜의 관심을 끌고 있습니다. 스타트업들은 AI 기반 사전 승인 봇과 소비자 쿠폰 엔진을 테스트하며 PBM 시장의 혁신을 주도하고 있습니다.

규제 감시는 경쟁 위험을 심화시키고 있으며, FTC 보고서 및 의회 청문회는 구조적 개선을 촉발할 수 있습니다. 기존 기업들은 마진 압박을 상쇄하기 위해 재택 주입, 디지털 치료제, 1차 진료 연계 등으로 다각화하며 적응적 재배치 시대를 예고하고 있습니다.

6.1. 주요 기업

* Optum Inc.
* CVS Health (Caremark)
* Express Scripts (Cigna Evernorth)
* Humana Pharmacy Solutions
* Prime Therapeutics LLC

6.2. 최근 산업 동향

* 2025년 2월: Capital Rx는 실시간 급여 심사 및 통합 분석을 제공하는 통합 의료-약국 청구 엔진인 Judi Health를 출시했습니다.
* 2025년 4월: Mobile-health Network Solutions는 인도네시아 원격 의료 및 약국 플랫폼인 Lifepack을 최대 720만 달러에 인수하기로 합의하여 동남아시아에서 PBM 관련 서비스를 확장했습니다.
* 2024년 3월: Prime Therapeutics와 Capital Rx는 청구 처리 효율성과 투명성을 강화하기 위한 전략적 제휴를 맺었습니다.

이 보고서는 의약품 혜택 관리(PBM) 시장에 대한 포괄적인 분석을 제공합니다. PBM 시장은 건강 보험사, 고용주, 공공 프로그램을 위해 처방약 플랜을 설계, 협상 및 관리하는 제3자 관리자가 창출하는 가치로 정의되며, 클레임 심사 플랫폼, 리베이트 계약, 전문 약국 조제, 우편 주문 조제 서비스를 포함합니다. 독립형 약품 할인 카드 벤더는 연구 범위에서 제외됩니다.

시장 개요 및 성장 전망:
PBM 시장은 2026년 6,924.7억 달러 규모에서 2031년까지 연평균 5.32% 성장하여 8,971.6억 달러에 이를 것으로 전망됩니다. 특히 아시아 태평양 지역은 7.29%의 가장 빠른 연평균 성장률을 보이며, 중국 시장은 2031년까지 1,598.6억 달러 규모에 도달할 것으로 예상됩니다. 서비스 부문에서는 AI 플랫폼을 통한 실시간 의사 결정 간소화에 힘입어 클레임 처리 및 심사 부문이 2031년까지 연 7.12% 성장하며 가장 빠르게 확장될 것으로 예측됩니다.

주요 시장 동인:
시장 성장을 견인하는 주요 요인으로는 처방약 지출 증가 및 치료 복잡성 심화, 공공 및 민간 건강 보험 적용 범위 확대, 가치 기반 및 성과 연동 약국 혜택으로의 전환, PBM 운영의 디지털 전환 및 워크플로우 자동화, 비용 투명성 및 통과 가격 모델에 대한 수요 증가, 그리고 의약품 공급망 전반의 통합 및 수직 계열화가 있습니다.

주요 시장 제약 요인:
반면, PBM 관행에 대한 입법 및 규제 조사 강화, 바이오시밀러 및 제네릭 경쟁으로 인한 리베이트 경제성 약화, 독립 약국 및 DIR(Direct and Indirect Remuneration) 개혁으로 인한 소송 및 마진 압력, 그리고 고급 분석을 제한하는 데이터 프라이버시 및 상호 운용성 장벽 등이 시장 성장을 저해하는 요인으로 작용하고 있습니다.

시장 세분화:
보고서는 시장을 서비스(전문 약국 서비스, 약품 처방집 관리, 혜택 플랜 설계 및 컨설팅 등), 비즈니스 모델(정부 건강 프로그램, 고용주 후원 프로그램, 상업 건강 보험 관리 등), 최종 사용자(PBM 조직, 우편 주문 약국, 소매 약국 등) 및 지역(북미, 유럽, 아시아 태평양, 중동 및 아프리카, 남미)별로 세분화하여 분석합니다.

경쟁 환경:
미국 PBM 시장은 CVS Caremark, Express Scripts, OptumRx가 2024년 미국 처방 클레임의 약 80%를 처리하는 등 높은 집중도를 보입니다. 보고서는 Optum Inc., CVS Health (Caremark), Express Scripts (Cigna Evernorth) 등 주요 19개 기업의 프로필을 포함하여 시장 집중도 및 시장 점유율 분석을 제공합니다.

주요 이슈 및 영향:
전문 의약품은 2025년 병원 약품 지출의 54.0%를 차지하며 PBM에게 맞춤형 임상 관리 및 가격 협상 측면에서 중요성이 강조됩니다. 또한, 인플레이션 감축법(IRA)은 2025년부터 Part D 본인 부담금을 2,000달러로 제한하고 특정 약품에 대한 가격 협상을 도입하여 리베이트 구조와 PBM 수익 모델에 상당한 변화를 가져올 것으로 예상됩니다.

연구 방법론:
본 보고서는 건강 플랜 보험계리사, 고용주, 약사, PBM 임원 등과의 심층 인터뷰를 통한 1차 연구와 공공 데이터셋, 무역 협회 자료, 기업 보고서 등을 활용한 2차 연구를 병행하여 데이터를 수집했습니다. 시장 규모 및 예측은 국가 처방 지출을 기반으로 한 하향식 접근 방식과 상향식 검증을 통해 이루어졌으며, 전문 의약품 지출 비중, 리베이트 깊이, 우편 주문 활용률, 규제 변화 등 다양한 핵심 변수를 추적하고 다변량 회귀 분석을 적용했습니다. Mordor Intelligence는 관리되는 처방 혜택 및 순 약품 지출에 초점을 맞춘 엄격한 방법론을 통해 신뢰할 수 있는 시장 기준선을 제공합니다.

1. 서론

• 1.1 연구 가정 및 시장 정의
• 1.2 연구 범위

2. 연구 방법론

3. 요약

4. 시장 환경

• 4.1 시장 개요
• 4.2 시장 동인
  • 4.2.1 처방약 지출 및 치료 복잡성 증가
  • 4.2.2 공공 및 민간 건강보험 풀 확대
  • 4.2.3 가치 기반 및 성과 연동 약국 혜택으로의 전환
  • 4.2.4 PBM 운영의 디지털 전환 및 워크플로우 자동화
  • 4.2.5 비용 투명성 및 통과 가격 모델에 대한 수요 증가
  • 4.2.6 의약품 공급망 전반의 통합 및 수직 계열화
• 4.3 시장 제약
  • 4.3.1 PBM 관행에 대한 입법 및 규제 감시 강화
  • 4.3.2 바이오시밀러 및 제네릭 경쟁으로 인한 리베이트 경제학 침식
  • 4.3.3 독립 약국/DIR 개혁으로 인한 소송 및 마진 압박
  • 4.3.4 고급 분석을 제한하는 데이터 프라이버시 및 상호 운용성 장벽
• 4.4 포터의 5가지 경쟁요인 분석
  • 4.4.1 신규 진입자의 위협
  • 4.4.2 구매자/소비자의 교섭력
  • 4.4.3 공급업체의 교섭력
  • 4.4.4 대체 제품의 위협
  • 4.4.5 경쟁 강도

5. 시장 규모 및 성장 예측 (가치, USD)

• 5.1 서비스별
  • 5.1.1 특수 약국 서비스
  • 5.1.2 의약품 처방집 관리
  • 5.1.3 혜택 플랜 설계 및 상담
  • 5.1.4 기타 서비스
• 5.2 사업 모델별
  • 5.2.1 정부 보건 프로그램
  • 5.2.2 고용주 후원 프로그램
  • 5.2.3 상업 건강 보험 관리
  • 5.2.4 소비자 직접 할인 카드 프로그램
• 5.3 최종 사용자별
  • 5.3.1 PBM 조직 (내부 및 외부)
  • 5.3.2 우편 주문 약국
  • 5.3.3 소매 약국
  • 5.3.4 기타 최종 사용자
• 5.4 지역
  • 5.4.1 북미
  • 5.4.1.1 미국
  • 5.4.1.2 캐나다
  • 5.4.1.3 멕시코
  • 5.4.2 유럽
  • 5.4.2.1 독일
  • 5.4.2.2 영국
  • 5.4.2.3 프랑스
  • 5.4.2.4 이탈리아
  • 5.4.2.5 스페인
  • 5.4.2.6 유럽 기타 지역
  • 5.4.3 아시아 태평양
  • 5.4.3.1 중국
  • 5.4.3.2 일본
  • 5.4.3.3 인도
  • 5.4.3.4 대한민국
  • 5.4.3.5 호주
  • 5.4.3.6 아시아 태평양 기타 지역
  • 5.4.4 중동 및 아프리카
  • 5.4.4.1 GCC
  • 5.4.4.2 남아프리카
  • 5.4.4.3 중동 및 아프리카 기타 지역
  • 5.4.5 남미
  • 5.4.5.1 브라질
  • 5.4.5.2 아르헨티나
  • 5.4.5.3 남미 기타 지역

6. 경쟁 환경

• 6.1 시장 집중도
• 6.2 시장 점유율 분석
• 6.3 기업 프로필 (글로벌 개요, 시장 개요, 핵심 부문, 재무 정보(가능한 경우), 전략 정보, 시장 순위/점유율, 제품 및 서비스, 최근 개발 포함)
  • 6.3.1 Optum Inc.
  • 6.3.2 CVS Health (Caremark)
  • 6.3.3 Express Scripts (Cigna Evernorth)
  • 6.3.4 Humana Pharmacy Solutions
  • 6.3.5 Prime Therapeutics LLC
  • 6.3.6 Elevance Health (CarelonRx)
  • 6.3.7 Centene Corp. (Envolve Health)
  • 6.3.8 MedImpact Healthcare Systems
  • 6.3.9 Magellan Rx Management
  • 6.3.10 SS&C Technologies Inc.
  • 6.3.11 Elixir Rx Solutions LLC
  • 6.3.12 Abarca Health
  • 6.3.13 Navitus Health Solutions
  • 6.3.14 Benecard Services LLC
  • 6.3.15 ProCare Rx
  • 6.3.16 CaptureRx
  • 6.3.17 ClearScript (Fairview)
  • 6.3.18 Change Healthcare (Optum Insight)
  • 6.3.19 Kroger Prescription Plans

7. 시장 기회 및 미래 전망