헬스케어 청구 관리 시장 규모 및 점유율 분석 – 성장 동향 및 전망 (2026-2031)

헬스케어 청구 관리 시장 개요

헬스케어 청구 관리 시장은 2025년 277억 2천만 달러에서 2031년 677억 8천만 달러로 성장할 것으로 예상되며, 예측 기간(2026-2031년) 동안 연평균 성장률(CAGR) 16.05%를 기록할 전망입니다. 이러한 성장은 급격한 디지털화, 청구 거부로 인한 비용 증가, 그리고 지불 정확성 개선에 대한 압박이 가중되면서 수동 워크플로우를 AI 기반 플랫폼으로 전환하려는 보험사와 의료기관의 노력이 주된 요인입니다. 특히 병원들은 매년 197억 달러를 청구 거부 번복에 지출하고 있어 자동화의 시급성이 강조됩니다. 클라우드 배포는 실시간 분석의 확장성을 선호하는 조직이 늘면서 모멘텀을 얻고 있으며, 통합 수익 주기 스위트와 지불 무결성 모듈은 수익 누수를 최소화하기 위해 통합되고 있습니다. 기존 공급업체들이 틈새 혁신 기업을 인수하여 생성형 AI 도구의 시장 출시 시간을 단축하는 등 적당한 통합이 계속되고 있으며, 이는 2028년까지 헬스케어 행정 분야에서 예상되는 10만 명의 인력 부족을 상쇄할 것으로 기대됩니다.

주요 보고서 요약:

* 솔루션 유형별: 통합 청구 및 RCM(수익 주기 관리) 스위트가 2025년 매출의 42.10%를 차지하며 시장을 선도했으며, AI 기반 거부 관리 모듈은 2031년까지 18.21%의 가장 높은 CAGR로 성장할 것으로 예상됩니다.
* 구성 요소별: 소프트웨어가 2025년 지출의 62.65%를 차지했으나, 서비스 부문은 구현 및 관리 서비스 지원에 대한 수요 증가로 2031년까지 9.85%의 CAGR로 빠르게 성장하고 있습니다.
* 배포 모드별: 클라우드 기반 배포가 확장성과 신속한 데이터 교환 능력 덕분에 2025년 시장의 59.05%를 점유했으며, 18.40%의 CAGR로 성장 중입니다.
* 최종 사용자별: 보험사가 2025년 청구량의 53.70%를 처리했으며, 자가 보험 고용주들이 혜택 관리를 아웃소싱함에 따라 제3자 관리자(TPA) 부문이 19.15%의 가장 빠른 CAGR을 기록했습니다.
* 지역별: 북미가 2025년 매출의 45.90%를 차지하며 최대 시장이었고, 아시아 태평양 지역은 보험 적용 범위 확대와 디지털 헬스 투자에 힘입어 2031년까지 17.20%의 CAGR로 가장 빠르게 성장하는 지역으로 부상했습니다.

글로벌 헬스케어 청구 관리 시장 동향 및 통찰력:

시장 성장 동력:

* 공공 및 민간 건강 보험 적용 범위 확대 (CAGR 영향 +2.8%): 더 넓은 보험 채택은 수백만 명의 신규 가입자를 유입시켜 청구량과 복잡성을 증가시킵니다. 특히 아시아 태평양 신흥 시장에서는 태국의 AI 기반 보편적 의료 보장 로드맵과 인도의 국가 건강 기록과 보험사 시스템 통합 추진과 같은 디지털 개혁이 가속화되고 있습니다. 미국에서는 메디케어 공유 절감 프로그램(Medicare Shared Savings Program)이 의료기관을 책임 진료 계약으로 전환시키며, 공유 절감 지불을 조정하는 분석 플랫폼에 대한 수요를 견인하고 있습니다.
* 청구 거부의 재정적 영향 증가 (CAGR 영향 +3.2%): 2024년 청구 거부율은 11.8%에 달하여 병원에 197억 달러의 재작업 및 손실 수익을 초래했습니다. 거부된 청구 건당 평균 25~181달러의 재처리 비용이 들며, 거부된 사례의 65%는 재제출되지 않아 사전 예방적 거부 방지가 필수적입니다. 인터마운틴 헬스(Intermountain Health)는 고급 분석을 통해 2천만 달러를 회수하고, 청구 거부 관리 워크플로우 재구축을 통해 향후 3천5백만 달러의 추가 절감 효과를 예상했습니다.
* 노인 및 만성 질환 인구 증가 (CAGR 영향 +2.1%): 고령화 인구는 정확한 위험 조정과 장기 데이터를 요구하는 만성 질환 청구를 증가시킵니다. 청구 워크플로우에 만성 질환 관리 조정을 통합한 학술 의료 센터들은 지속적인 치료 청구 정확도를 향상시켰으며, 업데이트된 위험 조정 모델은 사회적 결정 요인 코드의 정확한 포착에 대해 2.9%의 요율 인상을 보상합니다.
* AI 기반 지불 무결성 플랫폼 도입 (CAGR 영향 +4.1%): 임상, 코딩 및 활용 데이터를 교차 참조하는 AI 엔진은 보험사가 과다 지불, 사기성 청구 및 코딩 오류를 감지하는 데 도움을 줍니다. 옵텀(Optum)의 CARE Rules Engine은 여러 주 메디케이드 프로그램에서 연간 4,500~5,000시간의 수동 감사 시간을 절감했습니다. 웨이스타(Waystar)의 새로운 생성형 AI 도구는 매년 처리되는 4억 5천만 건의 거부된 청구에 대한 이의 제기 서한을 작성하여 상당한 인력 절감을 약속합니다.
* 청구 심사 과정에 로봇 프로세스 자동화(RPA) 도입 (CAGR 영향 +2.9%): 전 세계적으로 기업 수준에서 RPA 도입이 확산되고 있습니다.
* 가치 기반 및 실시간 상환 모델로의 전환 (CAGR 영향 +1.4%): 북미에서 주도되고 있으며, 아시아 태평양 지역에서도 점진적으로 채택되고 있습니다.

시장 제약 요인:

* 엄격한 환자 데이터 프라이버시 및 사이버 보안 규정 (CAGR 영향 -1.8%): GDPR 및 HIPAA와 같은 글로벌 프레임워크는 데이터 침해에 대해 엄격한 벌칙을 부과하여 공급업체들이 제로 트러스트 아키텍처 및 종단 간 암호화에 투자하도록 강제합니다. 의료 시설에 대한 빈번한 랜섬웨어 공격은 보안 인증 및 지속적인 모니터링에 대한 경영진의 관심을 높이고 있습니다.
* 높은 초기 구현 및 마이그레이션 비용 (CAGR 영향 -2.3%): 현대적인 플랫폼은 API 게이트웨이, 데이터 품질 감사 및 직원 재교육을 필요로 합니다. 중견 병원들은 연간 자본 예산이 정체되어 디지털 업그레이드를 연기하는 경우가 많습니다. 구독 기반 관리 서비스 모델은 다년 계약에 걸쳐 비용을 분산하는 데 도움이 되지만, 최고재무책임자(CFO)들은 여전히 투자 수익률(ROI) 기간을 면밀히 검토합니다.
* 레거시 핵심 시스템 간의 상호 운용성 문제 (CAGR 영향 -1.6%): 기존 시장에 집중되어 있는 레거시 핵심 시스템 간의 상호 운용성 문제는 글로벌 시장에서 지속적인 제약 요인으로 작용합니다.
* 분석 및 AI 숙련 인력 부족 (CAGR 영향 -1.9%): 전 세계적으로, 특히 북미와 유럽에서 심각하며, 장기적인 시장 성장에 영향을 미칩니다.

세그먼트 분석:

* 솔루션 유형: 통합 플랫폼은 적격성 확인, 사전 승인 및 수익 주기 도구를 단일 작업 공간으로 통합하는 전사적 스위트를 채택함에 따라 2025년 매출의 42.10%를 지배했습니다. 공급업체 확산을 줄이고 규정 준수 감사를 단순화하는 올인원 생태계에 대한 시장의 선호는 계속되고 있습니다. 그러나 AI 기반 거부 관리 모듈은 관리자들이 10% 이상의 거부율을 목표로 함에 따라 2031년까지 18.21%의 CAGR로 성장할 것으로 예상됩니다. 이러한 애플리케이션은 청구, 코딩 및 임상 기록을 분석하여 보험사에 도달하기 전에 고위험 제출을 식별하여 재작업 비용을 줄입니다. 독립형 지불 무결성 엔진은 핵심 심사 시스템을 교체하지 않고도 신속한 사기 탐지 이점을 원하는 중견 보험사에게 여전히 매력적입니다.
* 구성 요소: 소프트웨어 라이선스는 AI 규칙 세트, API 라이브러리 및 현대 플랫폼의 핵심인 워크플로우 오케스트레이션 엔진에 대한 대규모 투자를 반영하여 2025년 지출의 62.65%를 차지했습니다. 그러나 병원, 보험사 및 TPA가 구현, 구성 및 지속적인 최적화 지원을 위해 계약함에 따라 서비스 부문은 9.85%의 CAGR로 성장하고 있습니다. 아웃소싱된 청구 처리 부서는 중요한 인력 부족을 해소하며, 관리 서비스 계약은 내부 팀이 달성하기 어려운 SLA를 보장합니다.
* 배포 모드: 클라우드 배포는 기업이 탄력적인 스토리지와 상시 분석을 선호함에 따라 2025년 매출의 59.05%를 차지했으며, 18.40%의 CAGR로 전체 시장 성장을 능가하고 있습니다. 최고정보책임자(CIO)들이 재해 복구 탄력성과 사용량 기반 경제성을 우선시함에 따라 온프레미스 시스템의 시장 점유율은 계속 감소하고 있습니다. 엄격한 데이터 상주 요구 사항이 있는 기관은 여전히 하이브리드 모델을 선택하여 민감한 PHI를 프라이빗 클라우드에 유지하면서 모델 훈련을 위해 공용 컴퓨팅 풀을 사용합니다.
* 최종 사용자: 보험사는 2025년 전체 청구의 53.70%를 관리했으며, 자체 심사 엔진과 전국적인 공급자 네트워크를 활용했습니다. 그러나 자가 보험 고용주들이 유연한 혜택 설계와 투명한 수수료 모델을 추구함에 따라 TPA는 19.15%의 가장 빠른 CAGR을 보입니다. 글로벌 TPA 부문은 2024년 4,889억 달러를 넘어섰으며, 간접비를 절감하는 AI 기반 자동화로 계속 전환하고 있습니다.

지역 분석:

* 북미: 북미는 메디케어, 메디케이드 및 상업 보험사가 연간 수십억 건의 청구를 심사하는 것을 기반으로 2025년 매출의 45.90%를 차지했습니다. 21세기 치료법(21st Century Cures Act) 및 TEFCA와 같은 연방 의무 사항은 FHIR 상호 운용성을 시행하여 지속적인 플랫폼 업그레이드를 촉진합니다.
* 아시아 태평양: 아시아 태평양은 의무 보험 제도, 급속한 민간 보험사 확장 및 정부의 AI 로드맵에 힘입어 17.20%의 CAGR로 가장 빠르게 성장하는 지역입니다. 중국은 사기를 억제하기 위해 국가 상환 의약품 목록 내에서 AI 기반 청구 확인을 장려하고, 일본은 고령화 인구 관리를 위해 만성 질환 등록 시스템을 도입합니다.
* 유럽: 유럽은 GDPR 준수 및 전자 처방전 의무가 구매 우선 순위를 형성함에 따라 꾸준한 채택을 유지하고 있습니다. 독일은 Krankenhauszukunftsgesetz 자금 지원 프로그램에서 의미론적 상호 운용성 표준을 홍보하고, 영국의 NHS는 중앙 집중식 사전 승인 워크플로우를 지원하기 위해 핵심 서비스를 업그레이드합니다.

경쟁 환경:

시장 집중도는 중간 수준입니다. 옵텀(Optum)은 청구 플랫폼과 분석, 네트워크 관리 및 지불자 서비스를 통해 시장을 선도하고 있습니다. 주요 경쟁업체로는 CVS 헬스(CVS Health), 앤섬(Anthem, 현재 Elevance Health), 시그나(Cigna) 등이 있으며, 이들은 각자의 강점을 바탕으로 시장 점유율을 확대하고 있습니다. 시장 참여자들은 데이터 분석, AI 및 머신러닝 기술을 활용하여 청구 처리 효율성을 높이고 사기를 탐지하며, 개인화된 의료 서비스를 제공하는 데 주력하고 있습니다. 또한, 전략적 파트너십, 인수합병 및 신기술 개발을 통해 경쟁 우위를 확보하려는 노력이 활발하게 이루어지고 있습니다.

헬스케어 청구 관리 시장 분석 보고서 요약

본 보고서는 헬스케어 청구 관리 시장에 대한 포괄적인 분석을 제공합니다. 이 시장은 공공 및 민간 보험사, 의료 서비스 제공자, 제3자 관리자(TPA)를 대상으로 청구 접수, 심사, 거부 관리, 지불 무결성 및 분석을 자동화하는 소프트웨어 및 관련 관리/컨설팅 서비스를 포괄합니다. 재산 및 상해, 산재, 자동차 보험 청구 플랫폼은 범위에서 제외됩니다.

주요 시장 동향 및 예측:
헬스케어 청구 관리 시장은 2026년 321.7억 달러 규모에서 2031년까지 연평균 16.05%의 높은 성장률을 기록하며 677.8억 달러에 이를 것으로 전망됩니다. 특히, 수익 누수 방지에 중점을 둔 AI 기반 거부 관리 모듈이 연평균 18.21%로 가장 빠른 성장을 보일 것으로 예상됩니다. 배포 모드에서는 클라우드 기반 플랫폼이 탄력적인 컴퓨팅, 실시간 분석 및 강력한 재해 복구 기능을 제공하며 2025년 지출의 59.05%를 차지하고 연평균 18.40%로 성장하여 시장을 주도할 것입니다.

청구 거부는 병원에 연간 197억 달러의 비용을 발생시키며, 거부된 청구의 65%가 재제출되지 않아 사전 예방의 중요성이 강조됩니다. 최종 사용자 중에서는 자체 자금 조달 고용주가 청구 업무를 아웃소싱하고 투명한 AI 기반 분석을 요구함에 따라 제3자 관리자(TPA) 부문이 연평균 19.15%로 가장 빠르게 성장할 것으로 예측됩니다. 지역별로는 보험 적용 범위 확대와 정부의 디지털 헬스 투자에 힘입어 아시아 태평양 지역이 2031년까지 연평균 17.20%로 가장 높은 성장률을 기록할 것으로 전망됩니다.

시장 동인 및 제약:
시장의 주요 성장 동인으로는 공공 및 민간 건강 보험 적용 범위 확대, 청구 거부로 인한 재정적 영향 심화, 노인 및 만성 질환 인구 증가, AI 기반 지불 무결성 플랫폼 및 로봇 프로세스 자동화(RPA)의 채택, 그리고 가치 기반 및 실시간 상환 모델로의 전환 등이 있습니다. 반면, 엄격한 환자 데이터 프라이버시 및 사이버 보안 규제, 높은 초기 구현 및 마이그레이션 비용, 레거시 시스템 간의 상호 운용성 문제, 분석 및 AI 숙련 인력 부족 등은 시장 성장을 제약하는 요인으로 작용합니다.

시장 세분화 및 경쟁 환경:
본 보고서는 시장을 솔루션 유형(통합/독립형 청구 관리 플랫폼, AI 기반 거부 관리 모듈, 지불 무결성 솔루션), 구성 요소(소프트웨어, 서비스), 배포 모드(클라우드 기반, 온프레미스/프라이빗 클라우드), 최종 사용자(헬스케어 보험사, 제공자, TPA) 및 주요 지리적 지역(북미, 유럽, 아시아 태평양, 중동 및 아프리카, 남미)별로 세분화하여 분석합니다. 경쟁 환경 섹션에서는 시장 집중도, 시장 점유율 분석 및 Optum, McKesson, Cognizant, Oracle, IBM, Accenture 등 20개 이상의 선도 기업 프로필을 상세히 다룹니다.

연구 방법론 및 신뢰성:
보고서의 연구 방법론은 1차(주요 이해관계자 인터뷰) 및 2차(공개 자료, 무역 협회, 기업 보고서) 조사를 기반으로 하며, 상향식 및 하향식 접근 방식, 다변량 회귀 분석 및 시나리오 분석을 통해 시장 규모를 추정하고 예측합니다. 엄격한 범위 설정, 투명한 변수 선택 및 다중 소스 검증을 통해 데이터의 신뢰성과 정확성을 확보합니다.

시장 기회 및 미래 전망:
보고서는 시장 내 미개척 영역과 충족되지 않은 요구 사항을 평가하고, 향후 시장의 주요 기회와 발전 방향을 제시합니다.

1. 서론

• 1.1 연구 가정 및 시장 정의
• 1.2 연구 범위

2. 연구 방법론

3. 요약

4. 시장 환경

• 4.1 시장 개요
• 4.2 시장 동인
  • 4.2.1 공공 및 민간 건강보험 적용 범위 확대
  • 4.2.2 청구 거부의 재정적 영향 증대
  • 4.2.3 고령화 및 만성 질환 인구 증가
  • 4.2.4 AI 기반 결제 무결성 플랫폼 채택
  • 4.2.5 청구 심사에 로봇 프로세스 자동화 도입
  • 4.2.6 가치 기반 및 실시간 상환 모델로의 전환
• 4.3 시장 제약
  • 4.3.1 엄격한 환자 데이터 개인 정보 보호 및 사이버 보안 규정
  • 4.3.2 높은 초기 구현 및 마이그레이션 비용
  • 4.3.3 레거시 핵심 시스템 전반의 상호 운용성 문제
  • 4.3.4 분석 및 AI 숙련 인력 부족
• 4.4 규제 환경
• 4.5 포터의 5가지 경쟁 요인 분석
  • 4.5.1 신규 진입자의 위협
  • 4.5.2 구매자/소비자의 교섭력
  • 4.5.3 공급업체의 교섭력
  • 4.5.4 대체 제품의 위협
  • 4.5.5 경쟁 강도

5. 시장 규모 및 성장 예측 (가치, USD)

• 5.1 솔루션 유형별
  • 5.1.1 통합 청구 관리 플랫폼
  • 5.1.2 독립형 청구 관리 플랫폼
  • 5.1.3 AI 기반 거부 관리 모듈
  • 5.1.4 결제 무결성 솔루션
• 5.2 구성 요소별
  • 5.2.1 소프트웨어
  • 5.2.2 서비스 (BPO, 컨설팅, 관리)
• 5.3 제공 방식별
  • 5.3.1 클라우드 기반
  • 5.3.2 온프레미스 / 프라이빗 클라우드
• 5.4 최종 사용자별
  • 5.4.1 의료 지불자 (공공 및 민간)
  • 5.4.2 의료 서비스 제공자
  • 5.4.3 제3자 관리자 (TPA)
• 5.5 지역
  • 5.5.1 북미
  • 5.5.1.1 미국
  • 5.5.1.2 캐나다
  • 5.5.1.3 멕시코
  • 5.5.2 유럽
  • 5.5.2.1 독일
  • 5.5.2.2 영국
  • 5.5.2.3 프랑스
  • 5.5.2.4 이탈리아
  • 5.5.2.5 스페인
  • 5.5.2.6 기타 유럽
  • 5.5.3 아시아 태평양
  • 5.5.3.1 중국
  • 5.5.3.2 일본
  • 5.5.3.3 인도
  • 5.5.3.4 호주
  • 5.5.3.5 대한민국
  • 5.5.3.6 기타 아시아 태평양
  • 5.5.4 중동 및 아프리카
  • 5.5.4.1 GCC
  • 5.5.4.2 남아프리카
  • 5.5.4.3 기타 중동 및 아프리카
  • 5.5.5 남미
  • 5.5.5.1 브라질
  • 5.5.5.2 아르헨티나
  • 5.5.5.3 기타 남미

6. 경쟁 환경

• 6.1 시장 집중도
• 6.2 시장 점유율 분석
• 6.3 회사 프로필 (글로벌 개요, 시장 개요, 핵심 사업 부문, 재무, 인력, 주요 정보, 시장 순위, 시장 점유율, 제품 및 서비스, 최근 개발 분석 포함)
  • 6.3.1 Optum, Inc.
  • 6.3.2 Mckesson Corporation
  • 6.3.3 Cognizant (Trizetto)
  • 6.3.4 Oracle
  • 6.3.5 Accenture Plc
  • 6.3.6 Ibm Corporation
  • 6.3.7 Conduent Inc.
  • 6.3.8 Genpact Limited
  • 6.3.9 R1 Rcm Inc.
  • 6.3.10 Cotiviti Inc.
  • 6.3.11 Athenahealth Inc.
  • 6.3.12 Allscripts Healthcare Solutions
  • 6.3.13 Vee Technologies
  • 6.3.14 Zelis Healthcare
  • 6.3.15 Change Healthcare (Legacy)
  • 6.3.16 Aspirion
  • 6.3.17 Wns Global Services
  • 6.3.18 Firstsource Solutions
  • 6.3.19 Pch Global
  • 6.3.20 Enablecomp
  • 6.3.21 Experian Health
  • 6.3.22 Osp Labs

7. 시장 기회 및 미래 전망